BOALA VASCULARA PERIFERICA LA PACIENTUL DIABETIC

Boala vasculara periferica este una din cele mai importante cauze pentru ulceratii trenante, sindrom dureros si amputatii atat in randul diabeticilor cat si al nediabeticilor. Aceasta afectiune reprezinta forma periferica de manifestare a aterosclerozei. Diabetul zaharat este una din cele mai aterogene boli, punctul de plecare fiind reprezentat de acumularea colesterolului in peretele vascular. Leziunile ateromatoase sunt identice cu cele de la nediabetici dar se instaleaza mai devreme, evolueaza mai rapid si mai grav, afecteaza ambele sexe in egala masura. Arteriopatia membrelor inferioara este segmentarasi afecteaza preponderant arterele gambei.

Factorii de risc incriminati in aparitia bolii vasculare periferice pot fi stratificati in majori: dislipidemie, hipertensiune arterial, tabagism, sedentarism, ,obezitate si factori specifici: hiperglicemia si nefropatia diabetic.

Simptomatologia arteropatiei diabetice apare in momentul alterarii raportului dintre cererea si oferta de oxigen,prin depasirea mecanismelor de compensare realizate de circulatia colaterala. Initial simptomele apar dupa un anumit grad de efort (mers) pentru ca in evolutie , acestea sa fie prezente si in repaus. O particularitate a stadiului avansat de afectare vasculara a membrelor inferioare o constituie durerea de repaus nocturna.

Arteriopatia membrelor inferioare a fost clasificata de Fontaine, cunoscuta si sub numele Leriche-Fontaine, reprezinta o stadializare clinica, în funcţie de simptomatologie si are patru stadii:

• Stadiul I – stadiul asimptomatic;
  •       Stadiul II – este împarţit în doua subdiviziuni: • stadiul IIa (sever) - claudicatia intermitenta apare la distanţă de mers de mai puţin de 200 de metri
  •       stadiul IIb (moderat) - claudicatia intermitenta apare la distanta de mers de peste 200 de metri
• Stadiul III – implica durere de repaus la membrele inferioare;
• Stadiul IV- presupune ulcere sau gangrenă la nivelul membrelor inferioare.
   

Primele semne care apar in arteriopatie sunt paresteziile sub forma de senzatie de amorteala, furnicaturi, senzatie de rece sau de cald, hiperestezie sau hipoestezie, mancarime acestea fiind manifestarile cele mai precoce aleale insuficientei arteriale periferice.

Examenul obiectiv local releva deformari, paloare la ridicarea membrului inferior, roseata la trecerea in ortostatism, sindromul de deget albastru. De asemenea pot aparea modificari trofice cutanate: piele lucioasa, subtire, intinsa, tesut cutanat diminuat, hipotofie musculara, pilozitate diminuata.

Examenul clinic presupune explorarea statusului vascular al diabeticului, avand in vedere urmatoarele obiective: istoricul de claudicatie intermitenta si durerea de repaus.

Arteriopatia periferică este, de obicei, diagnosticată printr-o examinare fizică şi prin compararea presiunii sângelui de la braţ cu cea de la gleznă.

Pentru stabilirea unui diagnostic precis, medicul va recomanda:

Indicele gleznă-braţ sau indicele deget-braţ

Se calculează măsurând, comparativ, tensiunea sistolică a arterelor distale ale membrelor inferioare faţă de cea mai mare tensiune arterială sistolică dintre cele măsurate la braţe. Uneori e necesară şi măsurarea acestui indice postefort.

Testul de efort adaptat (protocol Strandness, de exemplu, cu viteza de 3 km/h şi înclinaţie de 10%)

Scăderea indicelui gleznă-braţ cu >20% postefort este un indicator clar pentru boala arterială periferică. Se pot calcula şi distanţa iniţială de claudicaţie până la apariţia durerii claudicative, dar şi distanţa absolută de claudicaţie până la oprirea din cauza durerii claudicative.

Ultrasonografia Doppler arterială

 

Testarea are o sensibilitate de 85% - 90% şi o specificitate de peste 95% pentru detectarea stenozelor arteriale >50 %; ea oferă informaţii importante despre anatomia şi hemodinamica arterială, dar trebuie completată cu măsurarea indicelui gleznă-braţ.

Angio CT arterială

Principalele avantaje sunt reprezentate de vizualizarea calcificărilor, clipurilor, stenturilor, by-passurilor şi a anevrismelor concomitente. Totuşi, metoda are limitări în a prezenta calcificările severe şi nu se pot aprecia adecvat stenozele arteriale.

Angio RM arterială

Examinează vasele arteriale şi venoase şi oferă informaţii despre fluxul sanguin.

Angiografia cu substracţie digitală

Este adesea necesară pentru ghidarea intervenţiilor percutane sau pentru identificarea arterelor distale patente, pentru by-passul arterial distal.

Tratamentul arteriopatiei periferice

Masurile de baza in terapia bolii vasculare periferice sunt: depistarea si corectarea precoce a factorilor de risc mentionati, abandonarea fumatului, exercitii fizice adecvate de reabilitare, intesificarea educatiei pentru ingrijirea piciorului diabetic, terapia medicamentoasa, angioplasia percutana si interventiile chirugicale reconstructive. Managementul arteriopatiei diabetice este stratificat in functie de severitatea afectarii.

Cel mai bun mod de a preveni dar şi de a trata apariţia claudicaţiei intermitente este adoptarea unui stil de viaţă sănătos şi tratamentul corect al factorilor de risc pentru boli cardio-vasculare:

Efortul fizic regulat, prin antrenament progresiv, este recomandat în etape alternative de mers-repaus-mers, cu durată de cel puţin 30-45 minute/sesiune; această activitate ameliorează simptomele claudicative şi calitatea vieţii, şi dă cele mai bune rezultate când se efectuează sub supraveghere medicală.

Abandonarea fumatului (element cheie, împreună cu efortul fizic)

Unul dintre cele mai importante tratamente este renunţarea la fumat. Deşi este, de multe ori, o etapă dificilă, medicul cardiolog poate recomanda medicamente sau alte produse care suplinesc lipsa nicotinei.

Tratamentul medicamentos

Medicamentele pentru claudicaţia intermitentă pot avea efecte favorabile uşoare/moderate asupra distanţei de mers şi a funcţionalităţii membrelor inferioare.

Tratamentul medicamentos vizeaza ameliorarea fluxului sangvin si diminuarea durerii. Se utilizeaza vasodilatatoare cu administrare orala sau parenterala.

Pentoxifilinul si-a dovedit eficacitatea la anumite subclase.

Sulodexidul, un extract standardizat de glicozaminoglicani, are efecte benefice in ameliorarea claudicatiei intermitente.

Tratamentul factorilor de risc pentru bolile cardiovasculare

Acesta implică un regim alimentar sănătos, echilibrat, bogat în legume şi fructe.

Revascularizarea arterială

Prin metode endovasculare, chirurgicale sau hibride, în funcţie de localizarea, numărul şi complexitatea leziunilor vasculare.

De asemenea, trebuie avute în vedere şi:

• tratamentul adecvat al diabetului zaharat;
• tratamentul dislipidemiilor pe termen lung, cu control periodic;
• tratamentul hipertensiunii arteriale;
• menţinerea unei greutăţi adecvate.

Prin toate masurile terapeutice prezentate se incearca prevenirea amputatiei ceea ce reprezinta de fapt, o strategie de limitare a costurilor de ingrijire si sociale. Este necesara o echipa multidisciplinara pentru ingrijirea pacientilor cu o astfel de complicatie care le pune viata in pericol, echipa formata de diabetolog, chiropodist, chirurg, asistentsi dermatolog.

Pentru mai multe informatii legate de Boala vasculara periferica apelati cu incredere la medicul dumneavoastra si la specialistii din farmaciile Help Net care va pot da mai multe detalii.

Dr. Racareanu Camelia
Medic Primar Diabet zaharat, Nutritie si Boli metabolice